AVANT PROJET DE LOI INSTITUANT LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE AU SENEGAL
TITRE PREMIER- DISPOSITIONS GENERALES
Article 1.
Toute personne résidant au Sénégal a droit à la prise en charge, par un régime de couverture maladie, de ses dépenses de santé.
A ce titre, il est institué par la présente loi, sous la responsabilité de l’Etat, un système de protection contre le risque lié à la maladie dénommé Couverture Maladie Universelle (CMU), constitué d’une branche Assurance maladie et d’une branche Assistance médicale.
Article 2.
I- Un paquet de services minimum, appelé « CMU de base », est garanti par l’Etat à toutes les personnes résidant au Sénégal, dans les conditions de la présente loi. Il couvre, à quatre-vingt pour cent (80%) au moins, les services suivants :
Article 3.
Pour l'application de la présente loi, les termes suivants ont la signification qui leur est assignée au présent article.
Case de santé : Structure de santé ne disposant pas de la personnalité juridique, gérée par les communautés, reconnue et supervisée par le District sanitaire dans le ressort duquel elle est située et où les soins sont effectués par des agents non titulaires d’un diplôme d’Etat en soins de santé.
Centre de santé : Structure de santé ne disposant pas de la personnalité juridique, appartenant à l’Etat ou à une collectivité locale, placée sous la responsabilité technique d’un médecin et autorisée à hospitaliser des patients.
Etablissement public de santé : Structure de santé disposant de la personnalité juridique, appartenant à l’Etat ou à une collectivité locale, et régie par la loi n° 98-12 du 2 mars 1998 relative à la création à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé.
Parcours obligatoire de soins : Circuit organisé à partir du poste de santé ou du centre de santé que les patients doivent impérativement respecter pour bénéficier d’une prise en charge par les régimes de la Couverture Maladie Universelle.
Poste de santé : Structure de santé ne disposant pas de la personnalité juridique, appartenant à l’Etat ou à une collectivité locale, placée sous la responsabilité technique d’un infirmier ou d’une sage-femme.
Ticket modérateur : Part des dépenses de santé qui n’est pas prise en charge par un régime de couverture et qui est, en principe, à la charge du patient.
Article 4.
Un organisme public doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière assure la gestion du service public de la Couverture Maladie Universelle.
Son organisation et son fonctionnement sont régis par décret.
TITRE II- DE LA BRANCHE ASSURANCE MALADIE
Article 5.
La branche assurance maladie est constituée d’un régime de couverture de droit commun dit Régime général et de régimes spéciaux destinés à la couverture de groupes spécifiques.
Article 6.
Les régimes de couverture maladie des populations du secteur informel et du monde rural dont la création est prévue par des législations particulières relèvent des dispositions du présent titre.
Chapitre I.Des dispositions communes aux différents régimes de la branche assurance maladie
Section 1.Dispositions générales
Article 7.
Les régimes de la branche assurance maladie sont créés par arrêté du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle. Il peut, si les circonstances le requièrent, prendre un arrêté conjoint avec le ministre dont relèvent les bénéficiaires, pour la création du régime concerné. L’arrêté mentionne obligatoirement :
La gestion des régimes de la branche assurance maladie est confiée à l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle. Celui-ci assure notamment le service des prestations, le recouvrement des cotisations, la mobilisation des autres ressources et l’immatriculation des bénéficiaires.
Il peut déléguer certaines de ces compétences à des organismes gestionnaires privés selon des modalités fixées dans une convention de délégation approuvée par le ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle.
Section 2.Affiliation
Article 9.
L'ouverture du droit aux prestations des régimes de la branche assurance maladie est subordonnée à l’affiliation du bénéficiaire à l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle ou auprès de son délégataire.
Article 10.
Pour son affiliation, et éventuellement celle des personnes à sa charge, l’adhérent s’acquitte d’un droit d’adhésion et d’une cotisation périodique.
Article 11.
L’Etat ou les collectivités locales peuvent prendre en charge tout ou partie des droits d’adhésion, de la cotisation et du ticket modérateur des personnes résidant au Sénégal qui ne sont pas en mesure de s’en acquitter.
Un décret détermine les modalités d’application du présent article.
Article 12.
Il est interdit à l’organisme public de gestion de la Couverture Maladie Universelle et à ses délégataires de refuser l’adhésion à une personne qui y est éligible en vertu de la présente loi.
Section 3.Modalités et conditions de la prise en charge
Article 13.
L’affiliation à un des régimes d’assurance maladie garantit au bénéficiaire la prise en charge directe par l’organisme de prévoyance d’une partie des frais couverts par le régime.
Article 14.
Le bénéficiaire, sauf dispositions particulières propres à certains régimes ou s’il a souscrit une couverture complémentaire qui l’en dispense, doit s’acquitter entre les mains du prestataire ou du pharmacien, du paiement d’un ticket modérateur dont le taux par type de prestation est fixé par l’arrêté organisant le régime.
Article 15.
Le ministre chargé de la Santé, le ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle, le ministre chargé des Finances et le ministre chargé du Commerce déterminent, sur proposition de l’organisme de gestion de la couverture Maladie universelle, après avis simples des ordres professionnels concernés, des organisations nationales les plus représentatives des prestataires de soins et des représentants des organismes de gestion délégués du régime concerné, les tarifs des prestations prises en charge dans le cadre des différents régimes.
Section 4.Agrément des prestataires de soins et des pharmacies
Article 16.
Les soins ayant été effectués auprès d’un prestataire de soins non agréé et les médicaments ou produits pharmaceutiques qui ont été acquis dans une pharmacie non agréée ne sont pas pris en charge.
Les médicaments ou produits pharmaceutiques prescrits par un prestataire de soins non agréé ne sont pas pris en charge.
Article 17.
Les structures de santé gérées exclusivement par l’Etat ou les collectivités locales sont agréées d’office.
Toutefois, elles sont soumises à une évaluation périodique de la qualité des soins et de leurs services, réalisée par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle ou sous sa responsabilité. Les recommandations issues de cette évaluation sont soumises au ministre chargé de la Santé
Article 18.
Les structures de santé privées et les officines de pharmacie sont agréées à leur demande par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle.
L’agrément peut être retiré ou suspendu par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle.
Les modalités d’agrément, de retrait et de suspension d’agrément sont prévues par décret.
Section 5.Le contrôle médical
Article 19.
L’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle effectue auprès des prestataires de soins et des pharmaciens les contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments ou prestations donnant lieu à prise en charge ou remboursement le cas échéant par les organismes de prévoyance.
Article 20.
L’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle effectue un contrôle médical régulier ayant pour objet, notamment, de vérifier l’intérêt thérapeutique des prescriptions et des soins et leur conformité aux normes, et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.
A cet effet, l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle est habilité à recruter des agents contrôleurs ou à désigner des praticiens-conseils en vue d'assurer le contrôle prévu à l’alinéa précédent. Il ne peut être opposé à ces derniers le secret médical ou professionnel.
Les praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent appartenir à la structure contrôlée.
Un décret précise, dans le respect du secret médical, les modalités de ce contrôle.
Article 21.
L’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle, notamment en cas de suspicion de fraude ou d’abus de prescription commet un de ses agents contrôleurs ou un praticien-conseil, pour consulter le dossier du patient.
Le prestataire ne peut pas opposer à ce dernier le secret médical ou professionnel.
Article 22.
En cas d’abus ou de fraude constaté par le contrôleur, l’organisme de prévoyance demande au prestataire le remboursement des frais médicaux déjà payés. Si la facture n’a pas encore été payée par l’organisme de prévoyance, celle-ci en refuse le paiement. Elle peut exiger en outre du prestataire le remboursement des honoraires versés au praticien-conseil. Les créances nées en application du présent alinéa au profit de l’organisation de prévoyance autorisent celle-ci à en imputer la valeur sur les sommes qu’elle doit par ailleurs au prestataire.
Un décret précise les modalités d’application du présent article et un arrêté du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle fixe le tarif des prestations des praticiens-conseils.
Article 23.
Si les praticiens-conseils ou les agents contrôleurs de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle estiment qu'une prestation à exécution successive prescrite n'est pas médicalement justifiée, ils en informent l’organisme de prévoyance qui en suspend le service.
Article 24.
Tout bénéficiaire d’une prestation est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle ou son mandataire. En cas de refus, s’il s’agit de prestations à exécution successive, leur bénéfice est suspendu pendant toute la période où le contrôle a été refusé.
Article 25.
Les contestations d'ordre médical par le patient ou le prestataire portant sur les contrôles se font par saisine d’un organe de règlement des différends de la Couverture Maladie Universelle, dont l’organisation et le fonctionnement sont déterminés par décret.
Section 6.Financement des régimes
Article 26.
Les ressources des régimes de la branche assurance maladie sont constituées par :
1° les cotisations et droits d’adhésion ;
2° les produits financiers;
3° les dons et legs ;
4° les subventions publiques ;
5° les redevances versées, le cas échéant, par les organismes gestionnaires délégués à l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle, dont le montant est fixé par la convention de délégation ;
6 Toutes ressources non interdites par la loi.
Article 27.
Les cotisations versées au titre de la Couverture Maladie Universelle et les prestations payées dans ce cadre sont exonérées d’impôts et taxes.
Section 7.Les organismes de prévoyance
Article 28.
L’organisme de prévoyance est subrogé dans les droits du bénéficiaire et de ses ayants-droit lors du recours contre les tiers auteurs ou civilement responsables d’actes ayant entraîné le service de prestations prises en charge par l’organisme de prévoyance, et ce, à concurrence du montant de ces prestations.
En cas de prise en charge partielle, conformément à l'article 253 du code des obligations civiles et commerciales, le bénéficiaire peut exercer ses droits contre le responsable, par préférence à l’organisme de prévoyance subrogé. Le bénéficiaire est tenu d’appeler l’organisme de prévoyance en déclaration de jugement commun.
Chapitre II.Des dispositions spécifiques au Régime général
Article 29.
Il est institué un régime d’assurance maladie dénommé régime général dont relèvent toutes les personnes qui ne sont pas soumises par des législations spéciales à un autre régime de couverture maladie ou qui ne relèvent pas des régimes spéciaux visés à l’article 4 de la présente loi.
Un arrêté du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle organise le régime général, sous réserve des autres dispositions du présent titre.
Article 30.
Le paquet de services couvert dans le cadre du Régime général est défini par arrêté du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle. Dans tous les cas, il couvre, à quatre-vingt pour cent (80%) ou plus un paquet constitué des services suivants au moins :
L’arrêté visé à l’article 30 peut fixer un plafond de prise en charge pour les différents services offerts.
TITRE PREMIER- DISPOSITIONS GENERALES
Article 1.
Toute personne résidant au Sénégal a droit à la prise en charge, par un régime de couverture maladie, de ses dépenses de santé.
A ce titre, il est institué par la présente loi, sous la responsabilité de l’Etat, un système de protection contre le risque lié à la maladie dénommé Couverture Maladie Universelle (CMU), constitué d’une branche Assurance maladie et d’une branche Assistance médicale.
Article 2.
I- Un paquet de services minimum, appelé « CMU de base », est garanti par l’Etat à toutes les personnes résidant au Sénégal, dans les conditions de la présente loi. Il couvre, à quatre-vingt pour cent (80%) au moins, les services suivants :
- Dans les cases de santé et les postes de santé
- Les soins ;
- Les médicaments ;
- Les services de prévention
- Dans les centres de santé
- Les soins ambulatoires ;
- L’hospitalisation jusqu’à cinq jours en dernière catégorie ;
- Les soins liés à la maternité ;
- Les médicaments ;
- Les services de prévention.
Article 3.
Pour l'application de la présente loi, les termes suivants ont la signification qui leur est assignée au présent article.
Case de santé : Structure de santé ne disposant pas de la personnalité juridique, gérée par les communautés, reconnue et supervisée par le District sanitaire dans le ressort duquel elle est située et où les soins sont effectués par des agents non titulaires d’un diplôme d’Etat en soins de santé.
Centre de santé : Structure de santé ne disposant pas de la personnalité juridique, appartenant à l’Etat ou à une collectivité locale, placée sous la responsabilité technique d’un médecin et autorisée à hospitaliser des patients.
Etablissement public de santé : Structure de santé disposant de la personnalité juridique, appartenant à l’Etat ou à une collectivité locale, et régie par la loi n° 98-12 du 2 mars 1998 relative à la création à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé.
Parcours obligatoire de soins : Circuit organisé à partir du poste de santé ou du centre de santé que les patients doivent impérativement respecter pour bénéficier d’une prise en charge par les régimes de la Couverture Maladie Universelle.
Poste de santé : Structure de santé ne disposant pas de la personnalité juridique, appartenant à l’Etat ou à une collectivité locale, placée sous la responsabilité technique d’un infirmier ou d’une sage-femme.
Ticket modérateur : Part des dépenses de santé qui n’est pas prise en charge par un régime de couverture et qui est, en principe, à la charge du patient.
Article 4.
Un organisme public doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière assure la gestion du service public de la Couverture Maladie Universelle.
Son organisation et son fonctionnement sont régis par décret.
TITRE II- DE LA BRANCHE ASSURANCE MALADIE
Article 5.
La branche assurance maladie est constituée d’un régime de couverture de droit commun dit Régime général et de régimes spéciaux destinés à la couverture de groupes spécifiques.
Article 6.
Les régimes de couverture maladie des populations du secteur informel et du monde rural dont la création est prévue par des législations particulières relèvent des dispositions du présent titre.
Chapitre I.Des dispositions communes aux différents régimes de la branche assurance maladie
Section 1.Dispositions générales
Article 7.
Les régimes de la branche assurance maladie sont créés par arrêté du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle. Il peut, si les circonstances le requièrent, prendre un arrêté conjoint avec le ministre dont relèvent les bénéficiaires, pour la création du régime concerné. L’arrêté mentionne obligatoirement :
- les bénéficiaires du régime ;
- le paquet de services couvert, qui est au moins égal à la « CMU de base » visée à l’article 2 de la présente loi ;
- le montant des droits d’adhésion, de la cotisation et la quote-part subventionnée éventuellement ;
- le parcours obligatoire de soins.
La gestion des régimes de la branche assurance maladie est confiée à l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle. Celui-ci assure notamment le service des prestations, le recouvrement des cotisations, la mobilisation des autres ressources et l’immatriculation des bénéficiaires.
Il peut déléguer certaines de ces compétences à des organismes gestionnaires privés selon des modalités fixées dans une convention de délégation approuvée par le ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle.
Section 2.Affiliation
Article 9.
L'ouverture du droit aux prestations des régimes de la branche assurance maladie est subordonnée à l’affiliation du bénéficiaire à l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle ou auprès de son délégataire.
Article 10.
Pour son affiliation, et éventuellement celle des personnes à sa charge, l’adhérent s’acquitte d’un droit d’adhésion et d’une cotisation périodique.
Article 11.
L’Etat ou les collectivités locales peuvent prendre en charge tout ou partie des droits d’adhésion, de la cotisation et du ticket modérateur des personnes résidant au Sénégal qui ne sont pas en mesure de s’en acquitter.
Un décret détermine les modalités d’application du présent article.
Article 12.
Il est interdit à l’organisme public de gestion de la Couverture Maladie Universelle et à ses délégataires de refuser l’adhésion à une personne qui y est éligible en vertu de la présente loi.
Section 3.Modalités et conditions de la prise en charge
Article 13.
L’affiliation à un des régimes d’assurance maladie garantit au bénéficiaire la prise en charge directe par l’organisme de prévoyance d’une partie des frais couverts par le régime.
Article 14.
Le bénéficiaire, sauf dispositions particulières propres à certains régimes ou s’il a souscrit une couverture complémentaire qui l’en dispense, doit s’acquitter entre les mains du prestataire ou du pharmacien, du paiement d’un ticket modérateur dont le taux par type de prestation est fixé par l’arrêté organisant le régime.
Article 15.
Le ministre chargé de la Santé, le ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle, le ministre chargé des Finances et le ministre chargé du Commerce déterminent, sur proposition de l’organisme de gestion de la couverture Maladie universelle, après avis simples des ordres professionnels concernés, des organisations nationales les plus représentatives des prestataires de soins et des représentants des organismes de gestion délégués du régime concerné, les tarifs des prestations prises en charge dans le cadre des différents régimes.
Section 4.Agrément des prestataires de soins et des pharmacies
Article 16.
Les soins ayant été effectués auprès d’un prestataire de soins non agréé et les médicaments ou produits pharmaceutiques qui ont été acquis dans une pharmacie non agréée ne sont pas pris en charge.
Les médicaments ou produits pharmaceutiques prescrits par un prestataire de soins non agréé ne sont pas pris en charge.
Article 17.
Les structures de santé gérées exclusivement par l’Etat ou les collectivités locales sont agréées d’office.
Toutefois, elles sont soumises à une évaluation périodique de la qualité des soins et de leurs services, réalisée par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle ou sous sa responsabilité. Les recommandations issues de cette évaluation sont soumises au ministre chargé de la Santé
Article 18.
Les structures de santé privées et les officines de pharmacie sont agréées à leur demande par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle.
L’agrément peut être retiré ou suspendu par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle.
Les modalités d’agrément, de retrait et de suspension d’agrément sont prévues par décret.
Section 5.Le contrôle médical
Article 19.
L’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle effectue auprès des prestataires de soins et des pharmaciens les contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments ou prestations donnant lieu à prise en charge ou remboursement le cas échéant par les organismes de prévoyance.
Article 20.
L’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle effectue un contrôle médical régulier ayant pour objet, notamment, de vérifier l’intérêt thérapeutique des prescriptions et des soins et leur conformité aux normes, et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.
A cet effet, l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle est habilité à recruter des agents contrôleurs ou à désigner des praticiens-conseils en vue d'assurer le contrôle prévu à l’alinéa précédent. Il ne peut être opposé à ces derniers le secret médical ou professionnel.
Les praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent appartenir à la structure contrôlée.
Un décret précise, dans le respect du secret médical, les modalités de ce contrôle.
Article 21.
L’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle, notamment en cas de suspicion de fraude ou d’abus de prescription commet un de ses agents contrôleurs ou un praticien-conseil, pour consulter le dossier du patient.
Le prestataire ne peut pas opposer à ce dernier le secret médical ou professionnel.
Article 22.
En cas d’abus ou de fraude constaté par le contrôleur, l’organisme de prévoyance demande au prestataire le remboursement des frais médicaux déjà payés. Si la facture n’a pas encore été payée par l’organisme de prévoyance, celle-ci en refuse le paiement. Elle peut exiger en outre du prestataire le remboursement des honoraires versés au praticien-conseil. Les créances nées en application du présent alinéa au profit de l’organisation de prévoyance autorisent celle-ci à en imputer la valeur sur les sommes qu’elle doit par ailleurs au prestataire.
Un décret précise les modalités d’application du présent article et un arrêté du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle fixe le tarif des prestations des praticiens-conseils.
Article 23.
Si les praticiens-conseils ou les agents contrôleurs de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle estiment qu'une prestation à exécution successive prescrite n'est pas médicalement justifiée, ils en informent l’organisme de prévoyance qui en suspend le service.
Article 24.
Tout bénéficiaire d’une prestation est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle ou son mandataire. En cas de refus, s’il s’agit de prestations à exécution successive, leur bénéfice est suspendu pendant toute la période où le contrôle a été refusé.
Article 25.
Les contestations d'ordre médical par le patient ou le prestataire portant sur les contrôles se font par saisine d’un organe de règlement des différends de la Couverture Maladie Universelle, dont l’organisation et le fonctionnement sont déterminés par décret.
Section 6.Financement des régimes
Article 26.
Les ressources des régimes de la branche assurance maladie sont constituées par :
1° les cotisations et droits d’adhésion ;
2° les produits financiers;
3° les dons et legs ;
4° les subventions publiques ;
5° les redevances versées, le cas échéant, par les organismes gestionnaires délégués à l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle, dont le montant est fixé par la convention de délégation ;
6 Toutes ressources non interdites par la loi.
Article 27.
Les cotisations versées au titre de la Couverture Maladie Universelle et les prestations payées dans ce cadre sont exonérées d’impôts et taxes.
Section 7.Les organismes de prévoyance
Article 28.
L’organisme de prévoyance est subrogé dans les droits du bénéficiaire et de ses ayants-droit lors du recours contre les tiers auteurs ou civilement responsables d’actes ayant entraîné le service de prestations prises en charge par l’organisme de prévoyance, et ce, à concurrence du montant de ces prestations.
En cas de prise en charge partielle, conformément à l'article 253 du code des obligations civiles et commerciales, le bénéficiaire peut exercer ses droits contre le responsable, par préférence à l’organisme de prévoyance subrogé. Le bénéficiaire est tenu d’appeler l’organisme de prévoyance en déclaration de jugement commun.
Chapitre II.Des dispositions spécifiques au Régime général
Article 29.
Il est institué un régime d’assurance maladie dénommé régime général dont relèvent toutes les personnes qui ne sont pas soumises par des législations spéciales à un autre régime de couverture maladie ou qui ne relèvent pas des régimes spéciaux visés à l’article 4 de la présente loi.
Un arrêté du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle organise le régime général, sous réserve des autres dispositions du présent titre.
Article 30.
Le paquet de services couvert dans le cadre du Régime général est défini par arrêté du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle. Dans tous les cas, il couvre, à quatre-vingt pour cent (80%) ou plus un paquet constitué des services suivants au moins :
- Dans les postes de santé
- Les soins ;
- Les médicaments ;
- Services préventifs
- Dans les centres de santé et les établissements publics de santé
- Les soins ambulatoires ;
- Les analyses et examens de radiologie ;
- L’hospitalisation jusqu’à sept jours en dernière catégorie ;
- Les soins liés à la maternité ;
- Les actes chirurgicaux ;
- Les médicaments ;
- Les services préventifs.
L’arrêté visé à l’article 30 peut fixer un plafond de prise en charge pour les différents services offerts.
Chapitre III.Fonds de garantie
Article 31.
Il est institué un fonds de garantie des organismes de gestion délégués de la Couverture Maladie Universelle qui a pour objet d’apporter un appui financier à ces derniers s’ils rencontrent des difficultés temporaires de trésorerie, notamment par suite d’une diminution conjoncturelle de leurs ressources propres ou par suite d’une augmentation importante et imprévue des dépenses de soins qu’elles doivent prendre obligatoirement en charge.
Article 32.
Les modalités d’organisation, de fonctionnement et d’intervention de ce fonds sont fixées par décret.
Article 31.
Il est institué un fonds de garantie des organismes de gestion délégués de la Couverture Maladie Universelle qui a pour objet d’apporter un appui financier à ces derniers s’ils rencontrent des difficultés temporaires de trésorerie, notamment par suite d’une diminution conjoncturelle de leurs ressources propres ou par suite d’une augmentation importante et imprévue des dépenses de soins qu’elles doivent prendre obligatoirement en charge.
Article 32.
Les modalités d’organisation, de fonctionnement et d’intervention de ce fonds sont fixées par décret.
TITRE III
DE LA BRANCHE ASSISTANCE MEDICALE
Article 33.
Il peut être institué par décret des régimes d’assistance médicale garantissant la prise en charge totale ou partielle des dépenses de santé à des catégories de personnes ciblées. Ces régimes sont justifiés par la situation particulière des bénéficiaires, vulnérables en raison notamment de leur âge, de leur état de santé ou d’un handicap.
Le décret visé à l’alinéa précédent peut exclure totalement ou partiellement d’un régime les personnes dont les ressources atteignent un seuil qu’il détermine.
Article 34.
Le service des prestations offertes au titre des régimes de la branche assistance médicale est assuré par l’organisme public de gestion de la Couverture Maladie Universelle.
Il peut déléguer certaines de ces compétences à des organismes gestionnaires privés, selon des modalités fixées dans une convention de délégation approuvée par le ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle.
TITRE IV
DISPOSITIONS DIVERSES
Chapitre I.Contentieux
Section 1.Organes de contrôle
Article 35.
Le contrôle de l’application de la présente loi est assuré, outre par les corps de contrôle de l’Etat, par :
1° les agents chargés du contrôle médical au sein de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle ;
2° les agents chargés du contrôle administratif et financier au sein de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle.
Article 36.
Les agents visés à l’article # (précédent) ont qualité pour dresser, en cas d'infraction aux dispositions de la législation sur la Couverture Maladie Universelle, des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.
L’organisme public de gestion de la Couverture Maladie Universelle transmet au Ministre qui assure sa tutelle, aux fins de saisine de l’Agent judiciaire de l’Etat, les procès-verbaux s'ils permettent de supposer la commission d’infractions pénalement sanctionnées.
Article 37.
Les prestataires de soins, qu’ils soient des personnes privées ou des personnes morales de droit public, sont tenus de recevoir à toute époque, pendant les heures ouvrables de l’établissement, les personnes visées à l’article #. Ils doivent se soumettre aux demandes de renseignement et enquêtes relatives à leurs obligations au regard de la Couverture Maladie Universelle dont ils sont saisis par ces agents.
Section 2.Le contentieux général de la Couverture Maladie universelle
Article 38.
Il est institué un contentieux général de la Couverture maladie universelle duquel ressortissent tous les différends auxquels donnent lieu l'application de la présente loi et des dispositions prises pour son application, et qui ne relèvent pas, par leur nature, du contentieux pénal, fiscal ou technique, au sens de l’article 38 ci-dessous.
Article 39.
Les règles et procédures du contentieux de la Sécurité sociale s’appliquent au contentieux général de la Couverture Maladie Universelle.
Article 40.
Sans préjudice du droit d’un bénéficiaire des régimes de la Couverture Maladie Universelle de saisir le tribunal du travail en cas de refus par l’organisme de gestion délégué de prendre en charge des prestations que celui-ci estime lui être dues, le différend pourra être porté devant un organe de règlement des différends, placé sous la tutelle du ministre chargé de la Couverture Maladie Universelle et dont l’organisation, la composition et les modalités de fonctionnement sont déterminées par décret.
Section 3.Le contentieux du contrôle technique
Article 41.
Les dispositions de la section # (précédente) ne sont pas applicables :
1° au contrôle technique exercé à l'égard des praticiens appartenant à une profession de santé organisée en Ordre professionnel ;
2° aux poursuites pénales engagées en application de la présente loi ;
3° au contentieux fiscal, quelle qu’en soit la cause.
Sous-section 1.Le contentieux du contrôle technique des professions organisés en Ordre professionnel
Article 42.
Les fautes, abus et fraudes relevés à l'encontre des praticiens appartenant à une profession organisée en Ordre professionnel à l'occasion des prestations dispensées aux bénéficiaires des régimes de la Couverture Maladie Universelle, sont soumis à la procédure disciplinaire ordinale.
Article 43.
Les sanctions susceptibles d'être prononcées par la section disciplinaire de l’ordre concerné sont, en plus de celles prévues par les législations organisant le contentieux disciplinaire ordinal :
1° l'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux bénéficiaires des régimes de la Couverture Maladie Universelle s’il s’agit d’un prestataire privé;
2° dans le cas d'abus d'honoraires, le remboursement au patient du trop-perçu ou le reversement aux organismes de prévoyance du trop-remboursé, même s'il n'est prononcé aucune autre sanction.
Article 44.
Les sanctions prévues à l’article # (précédent) prennent rang juste avant la sanction disciplinaire d’interdiction temporaire d’exercer la profession concerné, prévue par les législations organisant le contentieux disciplinaire ordinal.
Article 45.
Le praticien frappé d’une décision devenue définitive d’interdiction permanente du droit de donner des soins aux bénéficiaires des régimes de la Couverture Maladie Universelle peut, après un intervalle de trois ans, demander à l’organe disciplinaire de l’ordre d’être relevé de l’interdiction. La nouvelle décision n’est pas susceptible d’appel.
Lorsque la demande aura été rejetée après examen au fond, elle ne pourra être représentée qu'après un nouveau délai de trois années.
Article 46.
Tout praticien qui contrevient aux décisions rendues en vertu de la présente section, en donnant des soins à un bénéficiaire des régimes de la Couverture Maladie Universelle alors qu'il est privé du droit de le faire, est tenu de rembourser à l'organisme de prévoyance le montant de toutes les prestations que celui-ci a été amené à rembourser du fait des soins que le praticien a donnés ou des prescriptions qu'il a ordonnées.
Sous-section 2.Le contentieux du contrôle technique des professions n’étant pas organisées en Ordre professionnel
Article 47.
Les fautes, abus et fraudes relevés à l'encontre des praticiens appartenant à une profession n’étant pas organisée en Ordre professionnel, à l'occasion des prestations dispensées aux bénéficiaires des régimes de la Couverture Maladie Universelle, sont soumis à la procédure du contentieux général de la Couverture maladie universelle.
Article 48.
Les sanctions susceptibles d'être prononcées par le juge du contentieux général de la Couverture Maladie universelle sont :
1° l'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux bénéficiaires des régimes de la Couverture Maladie Universelle, pour les prestataires privés ;
2° dans le cas d'abus d'honoraires, le remboursement au patient du trop-perçu ou le reversement aux organismes de prévoyance du trop-remboursé, même s'il n'est prononcé aucune autre sanction.
Article 49.
Le praticien frappé d’une décision devenue définitive d’interdiction permanente du droit de donner des soins aux bénéficiaires des régimes de la Couverture Maladie Universelle peut, après un intervalle de trois ans, demander au tribunal du travail d’être relevé de l’interdiction. La nouvelle décision n’est pas susceptible d’appel.
Lorsque la demande aura été rejetée après examen au fond, elle ne pourra être représentée qu'après un nouveau délai de trois années.
Article 50.
Tout praticien qui contrevient aux décisions rendues en vertu de la présente section, en donnant des soins à un bénéficiaire des régimes de la Couverture Maladie Universelle alors qu'il est privé du droit de le faire, est tenu de rembourser à l'organisme de prévoyance le montant de toutes les prestations que celui-ci a été amené à rembourser du fait des soins que le praticien a donnés ou des prescriptions qu'il a ordonnées.
Chapitre II.Sanctions
Article 51.
Les dispositions du code pénal qui prévoient et répriment la tentative d’obtenir une garantie de l’Etat par fraude ou fausse déclaration sont applicables à ceux qui se rendent coupables de faits de même nature pour obtenir ou tenter d’obtenir ou de faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues.
Article 52.
Les dispositions du code pénal qui prévoient et répriment les détournements, les soustractions et les escroqueries portant sur des deniers publics sont applicables aux administrateurs, aux dirigeants et à tout autre agent d’un organisme de prévoyance ou d’une structure de santé qui auront commis des fraudes, soit en écritures, soit en gestion de fonds, ou qui se seront rendus coupables de détournement de fonds.
Article 53.
Sera puni d’une amende de 500.000 à 1.000.000F, tout intermédiaire convaincu d'avoir offert ou fait offrir ses services moyennant émoluments convenus à l'avance à un bénéficiaire des régimes de la Couverture Maladie Universelle ou ses ayants cause en vue de lui faire obtenir le bénéfice des prestations qui peuvent lui être dues.
Article 54.
Le fait de faire obstacle ou de tenter de faire obstacle à l'accomplissement des fonctions des agents mentionnés à l'article #, quel que soit leur cadre d'action, est puni de six mois d'emprisonnement et de 1.000.000 de francs d'amende.
Article 55.
Les dispositions du code pénal qui prévoient et répriment les actes de résistance, les outrages et les violences contre les officiers de police judiciaire sont, en outre, applicables à ceux qui se rendent coupables de faits de même nature à l'égard des agents chargés des différents contrôles prévus par la présente loi.
Les mêmes dispositions sont applicables à toute personne qui se sera opposée à la mission des agents de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle dûment habilités.
Article 56.
Sera puni d'une amende de 1.000.000 de francs et d'un emprisonnement de six mois ou de l'une de ces deux peines seulement, quiconque, soit par menaces ou abus d'autorité, soit par offre, promesse d'argent, ristourne sur les honoraires médicaux ou fournitures pharmaceutiques faits à des bénéficiaires des régimes de la Couverture Maladie Universelle ou à des organismes de prévoyance ou à toute autre personne, aura attiré ou tenté d'attirer ou de retenir les bénéficiaires des régimes de la Couverture Maladie Universelle, notamment dans une structure de santé ou officine de pharmacie.
Article 57.
Le jugement prononçant une des peines prévues au présent chapitre contre un praticien titulaire d’un cabinet privé peut également prononcer son exclusion des services de la Couverture Maladie Universelle.
Les prestataires privés peuvent être exclus des services de la Couverture Maladie Universelle, en cas de fausse déclaration intentionnelle. S'ils sont coupables de collusion avec les bénéficiaires des régimes, ils sont passibles, en outre, d'une amende de 1.000.000 de francs et d'un emprisonnement de six mois ou de l'une de ces deux peines seulement, sans préjudice de plus fortes peines, s'il y échait.
Chapitre III.Dispositions diverses et finales
Article 58.
Les fonds de l’organisme public chargé de la Couverture Maladie Universelle et de ses délégataires sont insaisissables et aucune opposition ne peut être pratiquée sur les sommes qui leur sont dues.
Les créanciers porteurs de titres exécutoires peuvent se pourvoir devant l’organe chargé de l’administration de l’organisme de gestion de la CMU qui est tenu de faire procéder à l’inscription du crédit au budget suivant et à son paiement.
Article 59.
Les régimes relevant de la Couverture Maladie Universelle, en vigueur au moment de l’adoption de la présente loi, doivent, dans les trois ans, se conformer aux dispositions de l’article 2. A titre transitoire, dans ce délai, ils sont réputés y satisfaire.
Article 60.
Des décrets fixeront les conditions d’application de la présente loi.
Article 61.
Sont abrogées toutes les dispositions contraires à la présente loi.
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